The code block below illustrates how one might use # and // as comments in your logic and calculations.

# Text can be put here to explain what the logic/calculation does and why.
if ([field1] = '1' and [field2] > 7,

	// This comment can explain what the next line does.
	[score] * [factor],

	// Return '0' if the condition is False.
	0
)

Working …

This value you provided is not a number. Please try again.

This value you provided is not an integer. Please try again.

The value entered is not a valid Vanderbilt Medical Record Number (i.e. 4- to 9-digit number, excluding leading zeros). Please try again.

The value you provided must be within the suggested range

The value you provided is outside the suggested range

This value is admissible, but you may wish to double check it.

The value entered must be a time value in the following format HH:MM within the range 00:00-23:59 (e.g., 04:32 or 23:19).

This field must be a 5 or 9 digit U.S. ZIP Code (like 94043). Please re-enter it now.

This field must be a 10 digit North American phone number (like 415 555 1212). Please re-enter it now.

This field must be a valid email address (like joe@user.com). Please re-enter it now.

The value you provided could not be validated because it does not follow the expected format. Please try again.

Required format:

Kontaktformulär Gothia Forum

The option "" can only be selected by itself. Selecting this option will clear your previous selections for this checkbox field. Are you sure?

Ärendenummer - år

View equation

Ärendenummer - löpnummer per år

View equation

Datum inkommit

Y-M-D

Kvartal

View equation

To complete the form in English, please click on the button (Svenska) at the top of this form to switch language

Konfidentiell information
OBS: Inkludera inte konfidentiell information. Gothia Forum är en offentlig aktör som registrerar alla inkommande förfrågningar vilket betyder att informationen kan begäras ut av medborgare som vill läsa allmänna handlingar. Vi rekommenderar att konfidentiell information (som t.ex. affärshemligheter och projektidéer) undviks i möjligaste mån då vi som offentlig aktör inte kan garantera sekretess för alla uppgifter. Även email kan utgöra allmänna handlingar.

Formulär ifylld av Gothia Forum personal:

Pågående projekt: ska endast anges för pågående projekt 1-Jan-2023

Liten fråga

Välj funktionen

* must provide value

GPS

Monitorer

HEOR

CTIS-registrering

Registrerad av:

När du skickar in formuläret mottages det av Gothia Forum.

Vi återkommer till dig inom 10 dagar

Om ditt ärende är akut, vänligen kontakta oss på +46 31 342 96 70

Beskriv anledning ärendet är akut:

Expand

Namn

* must provide value

Epost

* must provide value

Telefonnr

Arbetsgivare

* must provide value

Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)

Skaraborgs sjukhus (SkaS)

Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS)

Sjukhusen i väster

NU-sjukvården

Primärvård / Närhälsan

Regionhälsan

Folktandvården

Göteborgs universitet

Chalmers tekniska högskola

Högskolan i Borås / Skövde / Väst

Industri

Annat

reset

Område/förvaltning

Specificera område och/eller avdelning

Ange organisation inom akademi

Företagsnamn/avdelning

Specificera övrigt

Specificera

* must provide value

Specificera området

* must provide value

Område 0

Område 1

Område 2

Område 3

Område 4

Område 5

Område 6

Område 7

reset

Specificera terapiområde eller klinikens namn

* must provide value

Specificera avdelning

* must provide value

Företagsnamn

* must provide value

Vad har du för titel/profession?

(Klicka i alla alternativ som gäller)

* must provide value

Läkare

Sjuksköterska / Specialistsjuksköterska / Barnmorska

Arbetsterapeut / Fysioterapeut

Tandläkare

Forskningskoordinator

Professor / Docent / Lektor

Postdoktoral forskare

Doktorand

Ingenjör

Annan yrkestitel under industri

Annat

Vad har du för titel/profession?

* must provide value

Kort beskrivning av frågan och ditt projekt

* must provide value

Expand

Gäller din fråga också CTIS-registrering?

Alla kliniska läkemedelsprövningar registreras i den EU-gemensamma webbportalen Clinical Trials Information System (CTIS).

Gothia Forum ansvarar för att göra initiala registreringar av prövningar i CTIS när Västra Götalandsregionen är sponsor.

* must provide value

Yes

reset

För att påbörja en ansökan om klinisk läkemedelsprövning i CTIS behöver du först ha ett konto hos European Medicines Agency (EMA). Du kan skapa ett EMA-konto på deras hemsida
1.Fullständig titel på engelska för prövningen:
2.Fullständig titel på svenska för prövningen:
3.Kortnamn för prövningen t.e.x. en akronym:
4.Är det första gången läkemedlet i prövningen ges till människa, dvs är det en First-in-human prövning?
5.Användarnamn till den till den ansvariga forskarens EMA-konto samt e-postadress kopplat till EMA-kontot. Har du inte ett EMA-konto behöver du registrera dig här först:  [EMA Account Management - Self-service Registration]
6.Verksamhet inom VGR som är ansvarig för prövningen. Verksamhetens namn ska stå på engelska i ansökan.
7.Kontakt-e-postadress för den ansvariga verksamhetschefen:
Gothia Forum lägger upp prövningen i CTIS inom ett par arbetsdagar. Vi tilldelar behörigheten att skicka in ansökan i CTIS när verksamhetschef skriftligen intygat sponsorrepresentant och prövning.

Svar till forskaren/sammanfattning samtal

Expand

Vad vill du ha rådgivning om?

* must provide value

Generell projekt- och forskningsrådgivning

Granskning av dokument (t.ex. studieprotokoll, forskningspersonsinformation)

Etik- och myndighetsansökningar

Registeransökningar

Projektledning (t.ex. start av kliniker)

Finansiering / Grants office

Vetenskapligt skrivande (Scientific editing)

Hälsoekonomi

Monitorering

Datainsamling

eCRF / REDcap

CTIS registrering

Specificera annat

Expand

Förse oss gärna med nedanstående information så att vi bättre kan hjälpa dig med din förfrågan:

Projekttitel (max 40 tecken)

Beskriv projektet

Expand

I vilken fas befinner sig projektet?

Idé

Uppstart

Pågående

Avslut

reset

När är projektet tänkt att starta

Y-M-D

När startade projektet?

Y-M-D

När planeras avslut av projektet?

Y-M-D

Om det finns några dokument för projektet kan du bifoga dessa här:
Exempel: projektplan, forskningsplan/protokoll, CRF, Etik,
OBS: ladda inte upp dokument med konfidentiell information (se ovan)

Svar till forskaren/sammanfattning samtal

Expand

Har du haft kontakt med Gothia Forum tidigare?

Ja Nej

reset

Har du haft kontakt med Gothia Forum angående detta projekt tidigare?

Ja Nej

reset

Vem på Gothia Forum?

Stämmer något av följande in på dig eller ditt projekt? (klicka i alla alternativ som stämmer in)

Jag är en ung forskare (< 5 år efter disputation/jag har inte börjat forska/ jag har inte disputerat ännu)

Det är en klinisk prövning på en medicinteknisk produkt

Det är en klinisk prövning av läkemedel

Det gäller Advanced Therapy Medicinal Products (ATMP)

Det ingår register

Det är en klinisk studie utan läkemedel eller medicinteknisk produkt

Inget av ovanstående

Gäller något av följande dig?

Jag vill ha hjälp med frågor som rör hur man kommer igång med klinisk forskning.

Jag är i början av min forskarkarriär och vill ha hjälp med frågor som rör prova-på-forskning.

Jag är en icke-disputerade läkare/ST-läkare eller annan yrkesverksam medarbetare inom kliniska vårdvetenskaper som inte tidigare har forskat.

Jag är en disputerade läkare/ST-läkare eller annan yrkesverksam medarbetare inom kliniska vårdvetenskaper som är i början av min forskarkarriär.

reset

Projekttitel - används i dashboards/rapporter

- Inkommande-rådgivning: projekttitel på kontaktformuläret

- Avtal-pågående projekt: projekttitel i Raindance (på avtalsformuläret)

View equation

Personuppgifter
När du är i kontakt med Gothia Forum behandlar vi dina personuppgifter, både för att fullgöra den rättsliga skyldigheten att registrera allmänna handlingar och för handläggningen av ärendet, som en arbetsuppgift av allmänt intresse. Under handläggningen av ärendet kan dina personuppgifter även komma att lämnas ut till interna medarbetare inom Gothia Forum. Genom att skicka in detta formulär godkänner du att vi behandlar dina personuppgifter enligt ovan.

You have selected an option that triggers this survey to end right now.

To save your responses and end the survey, click the 'End Survey' button below. If you have selected the wrong option by accident and/or wish to return to the survey, click the 'Return and Edit Response' button.